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トップページ > 組織でさがす > 福祉保健課 > 各種申請書様式のダウンロード(福祉・介護・医療・国保・年金)

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各種申請書様式のダウンロード(福祉・介護・医療・国保・年金)

療育手帳に関すること

各種申請書

ダウンロード

担当課
療育手帳交付申請書 ダウンロード[PDFファイル/61KB] 福祉保健課
療育手帳再交付申請書 ダウンロード[PDFファイル/40KB] 福祉保健課

身体障害者手帳に関すること

各種申請書

ダウンロード

担当課
身体障害者手帳交付申請 ダウンロード[PDFファイル/40KB] 福祉保健課
身体障害者手帳再交付交付申請 ダウンロード[PDFファイル/41KB] 福祉保健課
身体障害者手帳居住地等変更届 ダウンロード[PDFファイル/45KB] 福祉保健課
身体障害者手帳返還届 ダウンロード[PDFファイル/40KB] 福祉保健課

日常生活用具貸付に関すること

各種申請書

ダウンロード

担当課
日常生活用具貸付申請書 ダウンロード[PDFファイル/73KB] 福祉保健課

介護保険 各種申請に関すること(事業所向け)

各種申請書

ダウンロード

担当課
1-1 介護保険申請書 ダウンロード [Excelファイル/87KB] 福祉保健課
1-2 認定調査連絡票(施設用) ダウンロード [Excelファイル/67KB] 福祉保健課
1-3 要介護認定等の資料提供に係わる申請書 ダウンロード [Excelファイル/48KB] 福祉保健課
2 被保険者証等再交付申請書 ダウンロード [Wordファイル/45KB] 福祉保健課
3 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書 ダウンロード [Wordファイル/48KB] 福祉保健課
4 介護給付費過誤申立依頼書 ダウンロード [Wordファイル/42KB] 福祉保健課
5 ねたきり老人等介護手当申請書 ダウンロード [Wordファイル/34KB] 福祉保健課
6 家族介護用品支給申請書 ダウンロード [Wordファイル/40KB] 福祉保健課
7 主治医意見書 ダウンロード [Excelファイル/165KB] 福祉保健課
8 主治医意見書作成料請求書 ダウンロード [Wordファイル/93KB] 福祉保健課
9 介護予防・日常生活支援総合事業単位数表 ダウンロード [Excelファイル/98KB] 福祉保健課
10 認定調査連絡票(新規・更新・区分変更) ダウンロード [Excelファイル/313KB] 福祉保健課

介護保険 住宅改修に関すること(事業所向け)

各種申請書

ダウンロード

担当課
1 住宅改修申出書 ダウンロード [Wordファイル/30KB] 福祉保健課
2 住宅改修が必要な理由書 ダウンロード [Wordファイル/65KB] 福祉保健課
3 委任状 ダウンロード [Wordファイル/35KB] 福祉保健課
4 所有者承諾書 ダウンロード [Wordファイル/28KB] 福祉保健課
5 申請中請承諾書 ダウンロード [Wordファイル/35KB] 福祉保健課
6 住宅改修費支給申請書 ダウンロード [Wordファイル/47KB] 福祉保健課
7 住宅改修工事完成届 ダウンロード [Wordファイル/15KB] 福祉保健課
8 請求書 ダウンロード [Wordファイル/13KB] 福祉保健課

介護保険 福祉用具購入に関すること(事業所向け)

各種申請書

ダウンロード

担当課
1 居宅介護(支援)福祉用具購入に係る確認書 ダウンロード [Wordファイル/42KB] 福祉保健課
2 居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書 ダウンロード [Wordファイル/46KB] 福祉保健課
3 委任状 ダウンロード [Wordファイル/33KB] 福祉保健課

介護保険 負担軽減に関すること(事業所向け)

各種申請書

ダウンロード

担当課
1-1 負担限度額認定申請書 ダウンロード[PDFファイル/285KB] 福祉保健課
1-2 同意書 ダウンロード [Wordファイル/27KB] 福祉保健課
1-3 委任状 ダウンロード [Wordファイル/13KB] 福祉保健課
2 社会福祉法人等利用者負担減免申請書 ダウンロード [Wordファイル/54KB] 福祉保健課
3 離島等地域訪問介護利用者負担額減額申請書 ダウンロード [Wordファイル/46KB] 福祉保健課

国民健康保険に関すること

各種申請書

ダウンロード

担当課
1 療養費支給申請兼請求書(Excel) ダウンロード [Excelファイル/44KB] 福祉保健課
2 葬祭費支給兼請求書(Excel) ダウンロード [Excelファイル/22KB] 福祉保健課
3 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(Word) ダウンロード [Wordファイル/66KB] 福祉保健課

国民健康保険 第三者行為による被害(傷病)届関係

各種申請書

ダウンロード

担当課
1 第三者行為による被害(傷病)届(Excel) ダウンロード[Excelファイル/100KB] 福祉保健課
2-1 事故発生状況報告書(Excel) ダウンロード[Excelファイル/82KB] 福祉保健課
2-2 事故発生状況報告書記載例(交通事故)(PDF) ダウンロード[PDFファイル/145KB] 福祉保健課
2-3 事故発生状況報告書記載例(交通事故以外)(PDF) ダウンロード[PDFファイル/75KB] 福祉保健課
3 念書(Word) ダウンロード[Wordファイル/30KB] 福祉保健課
4 委任状(PDF) ダウンロード[PDFファイル/26KB] 福祉保健課
5 共同不法行為による第三者に関する事項(Word) ダウンロード[Wordファイル/58KB] 福祉保健課
6 損害保険団体との覚書に示す様式(PDF)
 別添1 第三者行為による傷病届
 別添2 事故発生状況報告書
 別添3 同意書
 別添4 交通事故証明書入手不能理由書
ダウンロード[PDFファイル/713KB] 福祉保健課

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