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各種申請書様式のダウンロード（介護・国保）
介護保険 各種申請に関すること(事業所向け)
| 各種申請書 | ダウンロード | 担当課 |
| 1-1 介護保険申請書 | ダウンロード [Excelファイル／67KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 1-2 認定調査連絡票（新規・更新・区分変更） | ダウンロード [Excelファイル／3.03MB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 1-3 要介護認定等の資料提供に係わる申請書 | ダウンロード [Excelファイル／35KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 2 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 | ダウンロード [Wordファイル／36KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 3 主治医意見書 | ダウンロード [PDFファイル／381KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 4 主治医意見書作成料請求書 | ダウンロード [Excelファイル／24KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 5 介護給付費過誤申立依頼書 | ダウンロード [Wordファイル／32KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 6 介護保険施設 入所（院） 退所（院） 連絡票 | ダウンロード [Wordファイル／37KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 7 被保険者証等再交付申請書 | ダウンロード [Wordファイル／30KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 8 ねたきり老人等介護手当申請書 | ダウンロード [Wordファイル／20KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 9 家族介護用品支給申請書 | ダウンロード [Wordファイル／20KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 10 介護予防・日常生活支援総合事業単位数表 | ダウンロード [その他のファイル／759KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 11 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | ダウンロード [その他のファイル／764KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 12地域リハビリテーション依頼書 訪問型サービスC（短期集中型予防サービス） |
ダウンロード [Excelファイル／19KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
介護保険 住宅改修に関すること(事業所向け)
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 1 住宅改修申出書 | ダウンロード [Wordファイル／14KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 2 住宅改修が必要な理由書 | ダウンロード [Wordファイル／53KB]] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 3 委任状 | ダウンロード [Wordファイル／21KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 4 所有者承諾書 | ダウンロード [Wordファイル／28KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 5 認定申請中承諾書 | ダウンロード [Wordファイル／35KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 6 住宅改修費支給申請書 | ダウンロード [Wordファイル／35KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 7 住宅改修工事完成届 | ダウンロード [Wordファイル／16KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 8 請求書 | ダウンロード [Wordファイル／9KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
介護保険 福祉用具購入に関すること(事業所向け)
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 1 居宅介護（支援）福祉用具購入に係る確認書 | ダウンロード [Wordファイル／29KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 2 居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 | ダウンロード [Wordファイル／34KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 3 委任状 | ダウンロード [Wordファイル／21KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
介護保険 負担軽減に関すること(事業所向け)
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 1-1 負担限度額認定申請書 | ダウンロード [Excelファイル／32KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 1-2 同意書 | ダウンロード [Wordファイル／14KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 1-3 委任状 | ダウンロード [Wordファイル／14KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 2 社会福祉法人等利用者負担減免申請書 | ダウンロード [Wordファイル／44KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 3 離島等地域訪問介護利用者負担額減額申請書 | ダウンロード [Wordファイル／35KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
国民健康保険に関すること
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 1 療養費支給申請兼請求書（Excel） | ダウンロード [Excelファイル／34KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 2 葬祭費支給兼請求書（Excel） | ダウンロード [Excelファイル／22KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 3 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（Word） | ダウンロード [Wordファイル／51KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
国民健康保険 第三者行為による被害（傷病）届関係
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 | |
|---|---|---|---|
| 交通事故 | 交通事故以外 | ||
| 1 第三者行為による 被害（傷病）届（Excel） |
福祉保健課 (保健推進係) |
||
|
2-1 事故発生状況 |
ダウンロード [Excelファイル／30KB] | ダウンロード [Excelファイル／28KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 2-2 事故発生状況 報告書記載例（PDF） |
記入例 [PDFファイル／239KB]] | 記入例 [PDFファイル／97KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
| 3 同意書（Excel） | ダウンロード [Excelファイル／19KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
|
| 4 事故証明書入手 不能理由書 |
ダウンロード [Excelファイル／13KB] | ダウンロード [Excelファイル／39KB] | 福祉保健課 (保健推進係) |
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