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各種申請書様式のダウンロード（福祉・介護・医療・国保・年金）
療育手帳に関すること
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 療育手帳交付申請書 | ダウンロード[PDFファイル／61KB] | 福祉保健課 |
| 療育手帳再交付申請書 | ダウンロード[PDFファイル／40KB] | 福祉保健課 |
身体障害者手帳に関すること
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 身体障害者手帳交付申請 | ダウンロード[PDFファイル／40KB] | 福祉保健課 |
| 身体障害者手帳再交付交付申請 | ダウンロード[PDFファイル／41KB] | 福祉保健課 |
| 身体障害者手帳居住地等変更届 | ダウンロード[PDFファイル／45KB] | 福祉保健課 |
| 身体障害者手帳返還届 | ダウンロード[PDFファイル／40KB] | 福祉保健課 |
日常生活用具貸付に関すること
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 日常生活用具貸付申請書 | ダウンロード[PDFファイル／73KB] | 福祉保健課 |
介護保険 各種申請に関すること(事業所向け)
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 1-1 介護保険申請書 | ダウンロード [Excelファイル／99KB] | 福祉保健課 |
| 1-2 認定調査連絡票（施設用） | 福祉保健課 | |
| 1-3 要介護認定等の資料提供に係わる申請書 | ダウンロード [Excelファイル／47KB] | 福祉保健課 |
| 2 被保険者証等再交付申請書 | ダウンロード [Wordファイル／44KB] | 福祉保健課 |
| 3 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書 | ダウンロード [Wordファイル／35KB] | 福祉保健課 |
| 4 介護給付費過誤申立依頼書 | ダウンロード [Wordファイル／42KB] | 福祉保健課 |
| 5 ねたきり老人等介護手当申請書 | ダウンロード [Wordファイル／34KB] | 福祉保健課 |
| 6 家族介護用品支給申請書 | ダウンロード [Wordファイル／40KB] | 福祉保健課 |
| 7 主治医意見書 | ダウンロード [Excelファイル／166KB] | 福祉保健課 |
| 8 主治医意見書作成料請求書 | ダウンロード [Wordファイル／93KB] | 福祉保健課 |
|
9 介護予防・日常生活支援総合事業単位数表 |
令和4年10月21日更新 [その他のファイル／10KB] | 福祉保健課 |
|
１０ 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
|
ダウンロード [Excelファイル／51KB] | 福祉保健課 |
| １１ 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画 | ダウンロード [Excelファイル／249KB] | 福祉保健課 |
| １２ 認定調査連絡票（新規・更新・区分変更） | ダウンロード [Excelファイル／281KB] | 福祉保健課 |
| １３介護保険施設 入所（院） 退所（院） 連絡票 | ダウンロード [Wordファイル／47KB] | 福祉保健課 |
|
１４地域リハビリテーション依頼書 訪問型サービスC（短期集中型予防サービス） |
ダウンロード [Excelファイル／1月21日MB] | 福祉保健課 |
介護保険 住宅改修に関すること(事業所向け)
| 各種申請書 |
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担当課 |
|---|---|---|
| 1 住宅改修申出書 | ダウンロード [Wordファイル／30KB] | 福祉保健課 |
| 2 住宅改修が必要な理由書 | ダウンロード [Wordファイル／65KB] | 福祉保健課 |
| 3 委任状 | ダウンロード [Wordファイル／35KB] | 福祉保健課 |
| 4 所有者承諾書 | ダウンロード [Wordファイル／28KB] | 福祉保健課 |
| 5 認定申請中承諾書 | ダウンロード [Wordファイル／35KB] | 福祉保健課 |
| 6 住宅改修費支給申請書 | ダウンロード [Wordファイル／47KB] | 福祉保健課 |
| 7 住宅改修工事完成届 | ダウンロード [Wordファイル／16KB] | 福祉保健課 |
| 8 請求書 | ダウンロード [Wordファイル／13KB] | 福祉保健課 |
介護保険 福祉用具購入に関すること(事業所向け)
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 1 居宅介護（支援）福祉用具購入に係る確認書 | ダウンロード [Wordファイル／42KB] | 福祉保健課 |
| 2 居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 | ダウンロード [Wordファイル／46KB] | 福祉保健課 |
| 3 委任状 | ダウンロード [Wordファイル／33KB] | 福祉保健課 |
介護保険 負担軽減に関すること(事業所向け)
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 1-1 負担限度額認定申請書 | 福祉保健課 | |
| 1-2 同意書 | ダウンロード [Wordファイル／28KB] | 福祉保健課 |
| 1-3 委任状 | ダウンロード [Wordファイル／14KB] | 福祉保健課 |
| 2 社会福祉法人等利用者負担減免申請書 | ダウンロード [Wordファイル／54KB] | 福祉保健課 |
| 3 離島等地域訪問介護利用者負担額減額申請書 | ダウンロード [Wordファイル／46KB] | 福祉保健課 |
国民健康保険に関すること
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 1 療養費支給申請兼請求書（Excel） | ダウンロード [Excelファイル／44KB] | 町民課 |
| 2 葬祭費支給兼請求書（Excel） | ダウンロード [Excelファイル／22KB] | 町民課 |
| 3 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（Word） | ダウンロード [Wordファイル／66KB] | 町民課 |
国民健康保険 第三者行為による被害（傷病）届関係
| 各種申請書 |
ダウンロード |
担当課 |
|---|---|---|
| 1 第三者行為による被害（傷病）届（Excel） | ダウンロード[Excelファイル／100KB] | 町民課 |
| 2-1 事故発生状況報告書（Excel） | ダウンロード[Excelファイル／82KB] | 町民課 |
| 2-2 事故発生状況報告書記載例（交通事故）（PDF） | ダウンロード[PDFファイル／145KB] | 町民課 |
| 2-3 事故発生状況報告書記載例（交通事故以外）（PDF） | ダウンロード[PDFファイル／75KB] | 町民課 |
| 3 念書（Word） | ダウンロード[Wordファイル／30KB] | 町民課 |
| 4 委任状（PDF） | ダウンロード[PDFファイル／26KB] | 町民課 |
| 5 共同不法行為による第三者に関する事項（Word） | ダウンロード[Wordファイル／58KB] | 町民課 |
| 6 損害保険団体との覚書に示す様式（PDF） 別添1 第三者行為による傷病届 別添2 事故発生状況報告書 別添3 同意書 別添4 交通事故証明書入手不能理由書 |
ダウンロード[PDFファイル／713KB] | 町民課 |
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